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外感热病要解表清里两施 刘惠民重用生石膏

99uu优优秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-01-30
刘惠民先生(1900~1977年),名承恩,字德惠,号惠民,山东沂水人,毛泽东主席保健医生,全国名老中医。刘老从医近60载,研读大量经典医籍,博采众长,临证时审证求因,尤其在处方用药方面力求精准,全面兼顾,且尊古不泥,善于突破,积累了丰富的临床经验,形成了独具特色的学术思想及诊疗特点。刘老精于内、外、妇、儿各科疾病,特别是在治疗感冒、流感等外感热病中,在辨证、立法、处方、用药等方面,确有独创见解,论述如下。
 
1  学术思想
 
1.1  勤思敏求,师而不泥  
中医经典著作是中医理论的源头活水,是确保疗效的基础。刘老强调研究经典医著是学好中医的基础和关键。然而,他又反对对经典的生搬硬套,提倡应用要有创造性,应师古不泥古。例如,刘老在神经系统疾病中对酸枣仁的运用,就颇有见地。酸枣仁为养心安神要药,常用治心悸不寐。其剂量古今医家多用10~30 g,“十三五”规划教材《中药学》中载其用量仅为10~15 g。《神农本草经》载酸枣仁可“久服安五脏,轻身延年”,《名医别录》中亦有“补中,益肝气,坚筋骨,助阴气,能令人肥健”的记载。刘老认为酸枣仁不仅能养心安神,久服还可养心健脑、滋补强壮。因此,临证成人每次用量为30 g以上,最多可达75 g,小儿用量一般为6~15 g。刘老指出,临床上酸枣仁用量的酌定,应根据患者的体质强弱以及病情的轻重缓急,只要配伍得当,大多可应手取效且无不良反应。《本草纲目》中曾载酸枣仁,“熟用疗胆虚不得眠……生用疗胆热好眠”,为后世医家所熟知。刘老亦认为,酸枣仁生用可醒神,炒用能安神,其生熟之别,主要是兴奋或抑制的不同。因此,刘老临证中每遇精神思维活动失常为主的患者,对于酸枣仁常生熟并用,尤其是体质虚弱者更为适宜。

刘惠民
 
刘老曾经诊治一位神经衰弱的患者,头痛、头昏、失眠多年,劳累后加重,伴心烦、消瘦、便干,舌苔微黄稍厚,脉虚弱。刘老认为患者是因心肾两虚、脾胃不和、痰火内阻所致,治宜滋肾养心,健脾调胃,清热豁痰。方用酸枣仁(生熟各半)37 g,养心安神,用为君药;配伍菟丝子、枸杞子、黄精、天冬、柏子仁滋补心肾;栀子、淡豆豉清心除烦;白术、鸡内金健脾和胃。服用20余剂后,患者饮食、睡眠均有好转,舌苔、脉象已正常。遂嘱患者原方继服,以巩固疗效。
 
1.2  注重整体,辨证精准  
刘老临证探讨病因病机时,非常重视整体观念,认为脏腑之病并非孤立存在,而是相互关联、相互影响的。以其治疗胃痛为例,刘老认为胃痛的发生常因情志不畅、饮食不调所致,其病机多为“不通则痛”,病位虽在胃,但与肝、脾、肾、心密切相关,主张以“通”为治疗原则,并结合疏肝解郁、理气健脾、滋肾养肝、养心安神治法,充分体现了其重视脏腑、整体调理的学术思想。
刘老在临证中不但重视整体观念,而且审证精准,胆识过人。1957年夏天,毛泽东主席在青岛开会期间,患了感冒,恶寒发热,无汗咳嗽,几经诊治未见好转。与会的山东省委书记舒同推荐刘惠民赴诊。刘老考虑毛主席发病虽在盛夏,但由于青岛昼夜温差较大,仍是因外感风寒日久,表未解而里热盛所致,于是处以大青龙汤重剂加减,以表里双解。服药1剂后,毛主席热退病消,又服1剂而痊愈。
1.3  用药精准,医护并举  
传统的药物理论既包括药物的性味归经、升降浮沉、功效主治,又包含品种辨析、炮制方法、煎服方法等内容。前者往往备受医者的重视,而后者常常被忽视。刘老精通药理,熟谙药性,认为药物的品种是否道地、炮制是否规范、煎法是否适宜,都是影响药效的重要因素,同时还强调在处方中应对这些内容仔细注明。
 
在用药方面,如台党参、川黄连、杭菊花等,均写明其品种产地。在炮制方面,如枳壳(麸炒)、酸枣仁(炒捣)、白术(土炒)、厚朴(姜汁炒)、生石膏等,都明确其炮制方法。尤其对有毒中药的炮制,刘老尤为重视。如治疗痿证,刘老善用马钱子,然其功效峻烈且有大毒,内服不宜生用,需经砂烫后方可降低毒性,且便于粉碎,因此刘老处方中皆写明使用精制马钱子粉。刘老还重视药物的煎煮方法,特别是煎法比较特殊的,处方中均加以注明,如阿胶(烊化)、琥珀(研粉冲服)、冰片(后入)等。由此可见,刘老处方用药十分精准。
除此之外,剂型的合理选用同样重要,亦应引起医者的重视。早在《神农本草经》中就有关于剂型选用标准的记载:“药性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒渍者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不可违越。”刘老十分重视对剂型的选用,根据药物的药性及患者的证候,对证选用合适的剂型。在《刘惠民医案》中载附方32首,从剂型来看,汤、丸、散、膏、酒、汁、片等剂型俱全,如感冒清热汤、清肺利咽丸、润肠导滞散、十珍益母膏、冠心活络酒、首乌桑葚补脑汁、降压片等。
刘老临证中不拘泥于一两种剂型的选用,特别是治疗病情较复杂或疑难病证时,常以汤剂为主,以药引、药粉、药酒或丸药为辅。如刘老曾诊治一位2岁的脑炎后遗症患儿,症见左半身瘫痪,肌肉萎缩,不能行走,伸舌障碍,两眼球固定,食欲差,睡眠不宁,易惊,舌苔根部白厚,脉虚数,指纹青紫,达风关。辨证为脾气不足,肺气失宣,风痰阻络,治宜健脾益气,息风活血,通经活络,清热化痰。刘老先治用葛根、生石膏、钩藤、天麻、千年健、桔梗、天竺黄、白术、麦芽等煎汤服用,以清热生津,息风化痰,健脾助运。同时又予以药粉方,天麻、全蝎、僵蚕、蜈蚣以息风止痉,白术、人参补气健脾,乳香、没药、当归、红花活血化瘀。汤剂和药粉同时服用了两个多月,患儿症状大有改善,肢体肌力增强,自主运动显著进步,眼球活动恢复正常,食欲良好。
临证中,刘老还强调对患者要护理得法。例如感冒、流感等外感热病,刘老每用发汗方药即嘱患者入晚服药,避免外出,以防外邪复感。并效仿仲景《伤寒论》中桂枝汤的用法,药后啜粥以助汗出。刘老对患者有无汗出、汗出多少甚为关注,常因时而宜。如冬季,嘱患者盖厚被以取大汗;若在春季,则盖薄被以取小汗;而至秋季则盖薄被以取中汗。
 
2  辨治外感热病方药经验
 
2.1  治以太阳经病为主,灵活化裁经方  
刘老多从经典中总结对外感热病的认识。《难经·五十八难》云:“伤寒有五,有中风、有伤寒、有热病、有湿温、有温病”,说明中医之伤寒多为广义伤寒,即一切外感发热性疾病的总称。因此,刘老认为感冒、流感也应属于广义伤寒的范畴。在辨治上,刘老秉承仲景的六经辨证,尤以治太阳经病为主。在处方上,也往往是选用《伤寒论》中的方剂。《刘惠民医案》中共收录12个感冒和流感医案,其中10个的处方病案源于张仲景的麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤、葛根汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。
刘老临证并不拘泥于原方,而是据证加减,有是证用是药,可谓“形似”。如恶寒重者,麻黄、桂枝并用,并酌加羌活以助解表散寒之功;咳嗽吐痰者,常用桔梗、川贝母配伍杏仁止咳化痰;咽喉疼痛者,则用桔梗、射干宣肺利咽;食欲不振者,喜用神曲、麦芽消食和胃;若是小儿高热不退,恐其热盛动风而致惊厥,刘老常选用钩藤、薄荷清热凉肝、息风止痉,以“截断”病势。
除了随证加减,刘老还效仿经方之意创制新方,意为“神似”。如《刘惠民医案》“附方”中载有他创拟的治疗感冒或流感的3首方剂:感冒退热汤之一、感冒退热汤之二及外感咳嗽方。如感冒退热汤之一,方选麻黄、玄参、葛根、生石膏、山药、钩藤、薄荷、桔梗、射干、柴胡、生姜、大枣,具解表退热、宣肺气、利咽喉之效,主治感冒或流感,症见发热不退、头项强痛、全身酸紧、恶寒、无汗、咽痛、咳嗽等。
 
2.2  善用发汗峻猛之剂,强调因时制宜  
刘老认为,外感热病,患者感邪不久,正气多不虚,此时应重在解表散邪,常遵“治外感如将,贵在峻猛”之说,一般主张应用发汗峻猛之剂以祛邪为主。如在刘老撰写的《中医伤寒病学选要》中载有治疗太阳病的常用的3首代表方剂——加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤。加减桂枝汤:桂枝12 g,麻黄9 g,白芍18 g,杏仁12 g,生石膏24 g,知母12 g,山药30 g,生姜9 g,大枣5枚。加减麻黄汤:麻黄12 g,桂枝9 g,杏仁12 g,白芍12 g,半夏9 g,防风9 g,生石膏30 g,山药36 g,桔梗10 g,生姜9 g。加减葛根汤:葛根15 g,麻黄9 g,桂枝9 g,知母12 g,生石膏24 g,山药30 g,白芍12 g,升麻9 g,甘草3 g,生姜9 g,大枣5枚。
以上3首方剂中,均以麻黄、桂枝并用。麻黄发汗力猛为历代医家所熟悉,如《神农本草经百种录》中云其“较之气雄力厚者其力更大”,《本草害利》赞其“轻扬善散,发表最速”,张锡纯更称麻黄“为发汗之主药”。而与桂枝合用,发汗解表之功益著。二药用量较大,又配伍生石膏以加强辛散祛邪之效,确为发汗峻猛的方剂。
除此之外,刘老还认为,即使是小儿患有外感,如果病情较重,用药也可选用成人的剂量。如刘老曾诊治一位11岁的感冒患者,恶寒发热,周身酸痛,鼻塞流涕,无汗,咳嗽,口苦,恶心,食欲不振,小便黄,大便干,舌苔黄,脉浮数。刘老辨其为外感风寒,肺胃蕴热,治宜发汗解表,清解肺胃。处方:麻黄9 g,羌活6 g,柴胡9 g,桂枝9 g,白芍12 g,山药30 g,知母15 g,生石膏24 g,炒杏仁9 g,竹茹9 g,生姜6 g,大枣4枚,炙甘草6 g,水煎服。方中麻黄、桂枝相使,又协柴胡、羌活以助解表散邪之功;生石膏、知母、竹茹同用,共奏清肺热、止呕逆之功,可见所选药物皆药性峻烈之品。另观药物用量,也皆为成人常用剂量,可谓功效峻猛。患儿服用1剂,即汗出热退,体温降至正常。
治疗外感热病,刘老并非皆用峻烈方药,常根据病情轻重灵活处理,病重药亦重,病轻药亦轻。尤为重视季节气候对病证的影响,强调因时制宜。如在冬季,患者腠理郁闭,刘老必重用麻黄、桂枝、羌活等猛药以发汗之;在春季或秋季,常用葛根、薄荷、苏叶等,即使选用麻黄,亦小量用之;而至夏季,则常用香薷、浮萍等发汗平和之品。
 
2.3  强调解表清里,善用重用生石膏  
基于多年临床经验,刘老认为,外感热病早期不仅限于表证,特别是对服药而热不退的患者,多为表邪未解,入里化热,兼有不同程度的里热。若一味解表,则里热难解;而单纯清里,则药过病所而表邪不能散。因此刘老强调“清里内热,表散而解”,应解表清里同时并行,以奏表里双解之效。处方用药除用麻黄、桂枝解表外,又往往合用石膏、知母以清里。如刘老习用的大青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤,以及前面所述的加减桂枝汤、加减麻黄汤、加减葛根汤等,皆是表里双解之剂。解表有助于清里,清里有利于解表,二者相辅相成。
从其处方遣药来看,刘老除用解表发汗之品外,还善用喜用生石膏。生石膏性寒,清热泻火,为治里热炽盛之要药。《医学衷中参西录》又云其“凉而能散,有透表解肌之力”,并进一步阐明“逐热于外也,是以将石膏煎服之后,能使内蕴之热息息自毛孔透出”。
刘老早年曾在张锡纯先生创办的立达中医医院学习和工作,因此对生石膏的使用,深受张氏的影响。生石膏辛寒解肌透热,甘寒清泻里热,“其辛散凉润之性,既能助麻、桂达表,又善化胸中蕴蓄之热为汗,随麻、桂透表而出也”(《医学衷中参西录》中册)。麻黄、桂枝得生石膏,辛温发表而无助热之弊;生石膏得麻黄、桂枝,清泻里热而无凉遏之虑。因此,生石膏与麻黄、桂枝等解表之品合用,既相辅相成,又相制相成,以达表里双解的目的。
在《刘惠民医案选》中共录“感冒和流感”病例12例,其中11例用生石膏,根据证情轻重,用量为12~24 g。由此可见,喜用、重用生石膏是刘老治疗外感热病的又一特点。
 
2.4  强调重视脾胃,时时顾护胃气  
如前所述,刘惠民先生在治疗外感热病时,主张祛邪为主,且用药峻猛,常麻黄、桂枝与大剂生石膏合用,稍有不慎,易致汗过伤津,抑或寒凉败胃。中医学认为,人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死。刘老亦特别强调,脾胃为后天之本,实为汗液滋生之源。因此,在临证时刘老从药物配伍及服药方法上均有所注意。
在使用麻黄、桂枝、生石膏等解表清里药的同时,常配伍怀山药。本品性味甘平,早在《神农本草经》中就有“主伤中,补虚羸,除寒热邪气,补中益气力,长肌肉”的记载,《本草纲目》亦称其能“益肾气,健脾胃”。山药益脾养胃,可防石膏寒凉太过而损伤胃气。另外,我们发现刘老每用山药,其用量往往要重于生石膏,体现其对脾胃的重视。
除此之外,刘老在服药方法上亦强调顾护胃气。嘱患者“服第一次药后,喝热米汤一碗,半小时后,再服第二次药,取汗”,并于处方后详细写明。该服法是效仿仲景桂枝汤药后啜粥取汗之意。究其缘由,一则水谷之精气,温养中焦,使汗出有源;二则谷气内充,鼓舞胃气,以助卫阳祛邪外出。由此可见,刘老在治疗感冒、流感等外感热病时,既用药峻猛,又顾护正气,祛邪而不伤正。
 
[基金项目] 山东99uu优优大学《齐鲁名家谈方论药》在线课程建设项目
[作者简介] 于鹰(1977-),女,医学博士,主要从事方剂组方理论与应用研究。
[通信作者] 刘更生(1962-),硕士研究生导师,教授,主要从事中医文献、中医文化的研究,邮箱:genghao111@sina.com,电话:0531-89628319。
编者按:该文刊载于《山东99uu优优大学学报》2018年第1期,完整原文见链接。

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