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黄芪桂枝五物汤治汗证 瘾疹 心悸 发热

99uu优优秘方网 www.21nx.com 发布时间:2018-04-15
汪受传运用黄芪桂枝五物汤儿科治验举隅

汪受传 ( 1946—) 男,南京99uu优优大学教授,博士研 究生导师,第四、第五批全国老99uu优优专家学术经验继承 工作指导老师,国家级重点学科中医儿科学学科带头人。 现任南京99uu优优大学中医儿科研究所所长,兼任世界中医 药学会联合会儿科专业委员会会长、中华99uu优优学会儿科 分会名誉会长。从事中医儿科临床、教学、科研工作近 50 载,医术精妙,尤善治小儿肺系疾病,见解独到。

黄芪桂枝五物汤出自 《金匮要略·血痹虚劳 病脉证并治第六》 ,原文载 : “血痹阴阳俱微,寸 口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之” ,是治疗血痹的代表方。本 方由桂枝汤去甘草、倍生姜、增黄芪而成,可补气 通阳、益气温经、调和营卫。其临床应用不仅限于 原方血痹范畴,但凡因气虚不能抵御外邪,出现营 卫不和、气血津液失常、脏腑经络失养者,均可选 用本方,所谓 “有是证则用是药” 。现代研究证 实,黄芪桂枝五物汤具有抗炎镇痛,调节免疫,改 善循环,促进神经修复等作用 [1 ] ,对符合其证候 特点的糖尿病周围神经病变、关节炎、末梢神经 炎、冠心病、中风后遗症等疾病均有良好的治疗效 果 [2 -3 ] 。汪受传教授近 50 年临证中深感惟有审查 病机、辨证准确,方能执简驭繁。其在儿科临床运 用黄芪桂枝五物汤颇有心得,认为只要患儿有神疲 乏力、畏寒肢冷、面色少华等症,表现为气虚营弱 者皆可以此为基础方,临床加减运用于汗证、瘾 疹、心悸、发热、反复呼吸道感染等多种病证,现 将其临床应用医案举例如下。

1 汗证

患儿,男,13 岁,2015 年 7 月 2 日初诊。主 诉: 周身多汗 1 年余。患儿 1 年来全身汗出多,稍 微活动则汗出沾衣,自感全身乏力疲倦,早晨起床 困难,上课困倦,注意力尚能勉强集中,夜间入睡 困难,臀部时感寒凉,周身酸胀不适,按揉后可稍 缓解,时而恶寒,时而怕热,早餐纳食量少,中、 晚餐纳食一般,二便调,平素性情急躁,易焦虑, 不爱运动。咽稍红,舌苔薄白,舌质淡胖,脉平。 肢凉,面色少华,形体瘦,心肺听诊阴性。身高 182cm, 体重 64kg。心电图示: 窦性心动过缓伴心 律不齐,心率 55 次/min; 心脏彩超示: 未见明显 异常,二、三尖瓣 S 期可见少量血液反流。中医诊 断: 汗证。辨证为营卫不和、气阳不足,治以调和 营卫、益气温阳、健脾助运,以黄芪桂枝五物汤合 四君子汤加减。处方: 炙黄芪 20g,桂枝 4g,白 芍 10g,党参 10g,茯苓 10g,苍术 6g,白术 6g, 陈皮 3g,益智仁 10g,砂仁 10g,夏枯草 12g,焦 山楂 15g,焦神曲 15g,生姜 3 片,大枣 3 枚。14 剂,每日 1 剂,水煎服。患儿服用上药 4 剂后,汗 出渐少,神疲乏力好转,纳食改善,继续服用上药 10 剂,诸症皆明显改善。

按语: 汗为阳气蒸化津液所得,是人体五液之 一。患儿汗证病因不外虚实两端。虚者,因机体虚 弱,失于固摄闭藏,导致津液外泄。实者,因邪滞脉阻,内有郁热迫津外泄 。《小儿卫生总微论方· 诸汗论》云 : “小儿有遍身喜汗出者,此荣卫虚 也,荣卫相随,通行经络,营周于身,环流不息, 荣阴卫阳,荣虚则津液泄越,卫虚则不能固密,故 喜汗出遍身也。 ”本案例患儿证属营卫不和、气阳 不足,是较为典型的体虚致汗。患儿平素脾胃失于 健运,气血生化乏源,卫虚不固,营卫失和,以致 气随津脱、气虚营弱、气损及阳,故见腠理开泄、 周身多汗、纳少乏力、肢冷疲倦、恶寒怕热。用黄 芪桂枝五物汤合四君子汤加减以调和营卫、益气温 阳助运。方中重用黄芪以补气健脾、益卫固表,合 党参、茯苓、白术以加强益气止汗之功,桂枝温经 通脉、白芍养血敛阴,二者合以调和营卫,增用益 智仁、砂仁、苍术、陈皮、焦山楂、焦神曲等理气 消食运脾之品,以助脾胃化生气血,佐以生姜、大 枣助阳和营,共奏调和营卫、益气温阳之功,故临 床收效迅捷。

2 瘾疹

患儿,男,12 岁,2012 年 11 月 26 日初诊。 主诉: 躯干四肢风团时作 1 个月。现病史: 患儿近 1 个月来躯干四肢时起风团,以后背、双肩为甚, 瘙痒明显,数小时后可自行消退,食用鱼虾后易复 作,纳食佳,大便干燥,二三日一行,小便调,夜 寐偶有惊惕,皮肤瘙痒起风团时甚,畏寒肢冷,汗 出正常,平素易感冒,咽红,舌苔薄白,面颊唇 红,脉弱。心肺听诊阴性。西医诊断: 荨麻疹; 中 医诊断: 瘾疹,辨证为气虚伏风,肺经郁热,食用 异物诱发,治以益气祛风、清宣肺热。以黄芪桂枝 五物汤加减。处方: 炙黄芪 15g,桂枝 4g,白芍 10g,甘草 3g,地肤子 10g ( 包煎) ,豨莶草 10g, 蒺藜 10g,地龙 6g,瓜蒌皮 10g,黄芩 10g,虎杖 12g。14 剂,每日 1 剂,水煎服。并嘱患儿近几个 月不得食鱼虾。患儿服用上药后诸症消失,随访 1 个月未见复发。

按语: 儿科临证肌肤麻木不仁相对较少,而皮 疹、感觉异常者多见。本案例患儿因秉有异质,夙 有伏风,又气虚营弱,营卫不和,卫外不固,感触 异物,风邪乘虚而入,引动伏风,热郁肺经所致。 诚如 《医宗金鉴·外科心法要诀》所云 : “此证俗 名鬼饭疙瘩。由汗出受风,或露卧乘凉,风邪多中 表虚之人。初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆 瓣,堆累成片。 ”风为百病之长,善行而数变,故 患儿一旦感触异物,风团此起彼伏,瘙痒剧烈,且 易反复发作。组方中以黄芪桂枝五物汤为基础加减, 意在益气固表、调和营卫,加用地肤子、豨莶草、 蒺藜、地龙以祛风止痒,瓜蒌皮、黄芩、虎杖相配 清疏肺经郁热。诸药合用,标本兼治,而收良效。

3 心悸

患儿,女,11 岁,2013 年 11 月 2 日初诊。主 诉: 胸闷,心慌 5 天。现病史: 患儿 5 天前无明显 诱因出现胸闷,心中悸动不安,不能自主,持续约 半小时,每天发作 2 ~ 3 次,以下午多见,于当地 医院查心电图、心脏彩超未见明显异常,近期患儿 无外感,纳食可,二便调,夜寐尚可。患儿近期学 习紧张,平素手足冰冷,时有头晕,易疲惫乏力, 面色少华。咽红,舌苔薄白,脉弱。心肺听诊阴 性。中医诊断: 心悸,辨证为气虚营弱、胸阳失 展,治以益气温阳、宽胸宁心,以黄芪桂枝五物汤 加味。处方: 炙黄芪 20g,桂枝 10g,白芍 10g, 生晒参 10g,党参 10g,茯苓 10g,炙甘草 10g, 磁石 20g ( 先煎) ,钩藤 10g ( 后下) ,麦冬 15g, 五味子 6g,枳实 6g,生姜 5 片,大枣 4 枚。7 剂, 每日 1 剂,水煎服。二诊时心中悸动偶有发作,肢 冷、神疲均明显改善,继续服用原方 14 剂后,心 悸已平。

按语 : 《证治汇补·惊悸怔忡》云 : “惊悸者, 忽然若有所惊,惕惕然心中不宁,其动也有时。怔 忡者,心中惕惕然,动摇不静,其作也无时。 ”心 悸之病多因体虚劳倦或外邪侵袭导致心失所养,心 神不宁而发。心悸病机有虚实之分,虚者为气血阴 阳不足,实者多有痰饮瘀火痹阻。因小儿脏腑清 灵,其心悸总以虚证多见,或兼有实邪留伏,故治 疗上应以补虚为主,虚实错杂者宜分清虚实之主 次、缓急之不同,辨证施治。本案例患儿素体气虚 营弱,胸阳不振,又因烦劳导致心血亏虚,心气不 足,失于温养,心悸胸闷乃发。选用黄芪桂枝五物 汤加味,方中炙黄芪、桂枝、白芍益气养营、温通 心阳,加用生晒参、党参、茯苓、炙甘草以培补中 州、化生气血,磁石、钩藤、麦冬、五味子宁心安 神、除烦敛阴,佐以生姜助阳行气、大枣养血和 营、枳实理气宽胸,诸药合用,胸阳得展,中焦得 运,营气得通,故心悸乃除。

4 发热

患儿,男,14 岁,2017 年 2 月 25 日初诊。主 诉: 反复发热 4 个月余。现病史: 患儿自 2016 年 10 月起,无明显诱因出现发热,热峰为 39. 1℃( 腋下) ,无流涕、喷嚏、咳嗽,当地医院诊断为 病毒性感冒。静脉滴注 “炎琥宁、病毒唑”等治 疗 1 周后热渐退,予以出院。出院后患儿低热绵 绵,分别于 2016 年 12 月中旬、2017 年 1 月 3 日、 2017 年 2 月 11 日高热再作,腋下热峰达 39℃,伴 有头痛、咽痛、恶心、呕吐等症状。查血常规: 白 细胞 计 数: 8. 6 × 10 9 /L,中 性 粒 细 胞 百 分 比: 47. 3%,淋巴细胞百分比: 39. 0%,嗜酸性粒细胞 百分比: 6. 9%。甲状腺功能、血清疟原虫、类风 湿因子、抗 “O” 、肝肾功能、结核感染 T 细胞检 测、尿常规、粪常规等均未见异常。刻诊: 患儿低 热,乏力,偶有咳嗽,喉中有痰难咯出,无喷嚏、 流涕,无揉鼻、揉眼,纳食不振,口臭,汗出较 多,二便尚可,夜寐时易翻身。患儿近期输液时恶 寒、惊惕,上午体温较高,热峰达 39℃,下午较 低,体温为 37 ~ 38℃。咽红,扁桃体Ⅱ度肿大, 舌苔薄白,唇干,下唇黏膜溃疡 1 处,心肺听诊阴 性。西医诊断: 功能性发热; 中医诊断: 发热,辨 证为气虚营弱、食滞内热。治以益气养营、化滞清 热,以黄芪桂枝五物汤加味。

处方: 黄芪 20g,桂 枝 5g,白芍 10g,生晒参 10g,茯苓 10g,煅龙骨 20g ( 先煎) ,煅牡蛎 20g ( 先煎) ,银柴胡 10g, 黄连 3g,黄芩 10g,槟榔 10g,焦山楂 15g,焦神 曲 15g,炙甘草 3g,生姜 6 片,大枣 4 枚。9 剂, 每日 1 剂,水煎服。建议患儿进一步作免疫学、X 线胸片、血培养、尿培养、白细胞形态学等筛查, 必要时作骨髓穿刺、脑脊液等检查。

2017 年 3 月 6 日二诊: 患儿上次就诊后返回 当地医院继续住院,除骨髓穿刺、脑脊液未查外, 其他筛查均正常,停用抗生素,2 月 28 日静脉滴 注丙种球蛋白 5g。患儿自 2 月 25 日后体温渐降, 自 3 月 1 日起,维持在 37℃以下。现患儿无发热, 近日唯觉乏力,腹部不适,肠鸣频频,咳嗽阵作, 有痰咯吐不爽,无鼻塞流涕,偶见下肢皮疹瘙痒, 出汗减少,恶寒消失,口臭减轻,胃纳增加,大便 自调。咽红,舌苔薄白,扁桃体Ⅱ度肿大,心肺听 诊阴性。患儿前症减轻,发热已平,治以前方增宣 肺化痰之品再进,以巩固疗效。处方: 黄芪 20g, 桂枝 5g,白芍 10g,生晒参 10g,桑白皮 10g,桔 梗 6g,远志6g,浙贝母6g,黄芩10g,虎杖12g, 枳实 6g,槟榔 10g,焦山楂 15g,焦神曲 15g,炙 甘草 3g,生姜 3 片,大枣 3 枚。7 剂,每日 1 剂, 水煎服。患儿服用上药后,发热未复,诸症皆平。

按语: 发热是机体应对外邪或自身内环境紊乱 所表现的一种反应,小儿脏腑娇嫩、形气未充,其 长期发热病因病机不外乎虚实两端,而常以虚证或 虚实夹杂证多见。如阴虚发热,因邪热留伏,耗伤 津液,阴液亏虚,水不制火,以发热日久、潮热盗 汗、五心烦热、夜热早凉等为特点,治以养阴清热 为主。小儿长期发热中医诊治应谨守病机病证,辨 证施治,切勿见热清热,妄用苦寒,因苦寒药易郁 遏卫阳,耗伤正气,致使病情缠绵,发生他变。本 案例患儿初诊时气虚营弱、营卫不和为虚,又有食 滞内停、化为积热之实证,辨证为以虚为主、虚实 夹杂之发热。治以益气养营,化滞清热。汪老师深 谙李东垣 《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》 “惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻 其火则愈矣”之妙义,针对脾胃虚弱、气虚营弱 所致发热,选用黄芪桂枝五物汤加味。方中黄芪、 桂枝、白芍甘补温化,调和营卫,加用生晒参、茯 苓、炙甘草等甘凉之品以增培补中州之力,再予银 柴胡、黄连、黄芩清热,槟榔、焦山楂、焦神曲消 食运脾,佐以煅龙骨、煅牡蛎宁心敛汗,生姜、大 枣助中焦运化,共奏补虚泄实之功。患儿二诊时, 诸症减轻,病已祛大半,说明方证相合,但仍需谨 守病机,在应对患儿症状变化的基础上辨证施治, 终获痊愈。

5 结语

异病同治是张仲景辨证论治理论体系的重要内 容,是中医基本的治疗法则之一,审查病因、谨守 病机、辨准证候是其临床运用的关键。儿科临证 时,不同疾病所表现的症状虽各有侧重,但病因、 病机、证候常常有相通之处,故遣方用药多有相 似。如儿童癫痫与多动症、抽动秽语综合征多与肝 风、痰浊相关,治疗则以化痰祛浊、平肝熄风为基 础。上述汪老师临证医案中,汗证、瘾疹、心悸、 发热虽属四种不同的病证,但患儿均有神疲乏力或 畏寒肢冷或面色少华等气虚营弱的表现,故以补气 通阳、调和营卫的黄芪桂枝五物汤为基础方加减运 用,辨证施治,均获得了良好的临床效果。

来源:中医杂志 作者:陶嘉磊 袁斌 汪受传

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